（系列五）蒂森电梯北区李晶煜失职致天津一维保工惨死！

       蒂森电梯北区负责人李晶煜，因管理失职导致天津分公司一名年仅22岁的花季少年惨死在扶梯梯级中，根据《中华人民共和国安全生产法》之规定，蒂森电梯公司北区负责人李晶煜要对安全管理负主要责任，然而事实却是由下属和死者替李晶煜背锅，李晶煜本人没有受到任何官方的追责，以下就是事故报告中的的主要事情经过:

        2020年7月25日13时05分左右，天津地铁5号线肿瘤医院站发生一起起重伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约151万元人民币（不含事故处罚）。

       依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等有关法律法规，2020年7月28日成立了由河西区应急管理局、河西区监察委员会、河西区市场监督管理局、天津市公安局公共交通治安分局、河西区总工会组成的蒂森电梯有限公司天津分公司“7·25”一般起重伤害事故调查组，（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。

       事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，聘请天津市特种设备监督检验技术研究院进行现场勘查和技术分析，出具技术分析报告。查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

       一、基本情况

    （一）事故相关单位基本情况

       1、蒂森电梯有限公司天津分公司

        该公司成立于2008年01月21日，外商投资企业分支机构，负责人：×××，统一社会信用代码：9112010367148734D，营业场所：天津市河西区黄埔南路与围堤道交口西南侧峰汇广场1号楼7层，经营范围：生产经营乘客电梯、载货电梯、客货两用电梯、自动扶梯、自动人行步道及上述产品的零部件；产品境内外销售；上述产品及零部件的安装、维修、保养、改造、售后服务。蒂森电梯有限公司天津分公司于2017年6月16日获得中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证（编号：TS3312249-2021）有效期至2021年6月21日。

        蒂森电梯有限公司天津分公司与死者××于2020年7月1日签订劳动合同，死者生前系蒂森电梯有限公司天津分公司售后服务部维保技术员。

       二、事故发生经过及救援情况

       2020年7月25日5点50分左右位于天津地铁5号线肿瘤医院站9号扶梯（型号Victoria FT732,产品编号E13402-070-209）发生停梯故障，5点55分左右值班员通过信息化系统（以下简称OMC系统）进行报修，调度接报后于5时58分左右向蒂森电梯有限公司天津分公司（以下简称蒂森公司）故障接报人员电话通报故障信息，蒂森公司安排故障处置人员××于6时31分左右到达现场处置，经查阅7月25日蒂森公司服务记录内容，得知“检查发现测速探头故障，重新调整后，恢复运行”，6时35分左右维保人员将扶梯开启正常上行，维保人员于7时01分左右离开，期间自动扶梯一直连续正常运行，未发生故障。后监控视频显示扶梯于8时18分左右再次发生停梯故障，8时19分左右，再次通过OMC系统向机电中心维修调度报修肿瘤医院站9号扶梯故障。机电中心维修调度于8时21分左右向蒂森公司故障接报人员电话通报故障信息。蒂森公司先后派张×、死者××、韩×赴现场再次进行处置，维保人员通过排查故障，判定为测速探头故障并更换。期间死者××、张×曾去往天津宾馆站及文苑楼宿舍取备件。

       根据监控视频显示，死者在12时45分左右从自动扶梯的转向站拆除了第一节梯级，之后于12时47分左右拆除了第二节梯级，共拆除2节梯级。此时死者站立于扶梯下出入口处，为确定接近开关的调整位置是否能够达到正常运行时的要求，扶梯于13时03分左右开始向上以正常状态运行，死者于13时04分左右走上扶梯并跟随扶梯向上运行。13时05分左右死者于向上运行的自动扶梯上端水平运动区段内倒退行走，后坠入缺失梯级的自动扶梯载客分支与返回分支之间。事故发生后车站相关人员先后拨打了110、119、120等救援电话。

       13时11分，天津消防救援总队指挥中心接到报警，13时16分体院北道消防救援站到达现场救援，13时29分河西区消防救援支队全勤指挥部到达现场救援，13时55分死者被救出，经现场120医护人员确认死者××已死亡。后经天津市公安局物证鉴定中心出具的法医学尸体检验鉴定书（津公技鉴字［2020］第03784号）的鉴定意见确认死者××符合被自动扶梯挤压胸部致创伤性休克死亡。

       死者×××，男，22岁

       三、事故原因和性质

     （一）直接原因

        死者××在梯级缺失的情况下，进入梯级水平运动区段内倒退行走，最终跌落至缺失梯级的开口中被梯级与梳齿板挤压胸部致创伤性休克死亡是事故发生的直接原因。

     （二）间接原因 

       1、蒂森电梯有限公司天津分公司

    （1）自动扶梯用户手册（随机文件）和蒂森电梯有限公司天津分公司对于员工安全和作业的规范性文件内容不一致，未对员工操作时所遵守的工作规范进行明确、统一的规定，未保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能。

      （2）未识别梯级缺失的危险，未对各项维护工作进行风险评价。未及时发现并制止死者××违规作业的不安全行为，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。

      （3）特种设备安全管理制度不完善，未明确电扶梯维保中故障急修的安全管理要求。

      （三）事故性质

        经调查认定，蒂森电梯有限公司天津分公司“7.25”一般起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

       四、对事故有关责任单位和人员的处理建议

    （一）对事故有关责任单位及人员的处理建议

        1.依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由河西区应急管理局对蒂森电梯有限公司天津分公司处以35万元人民币的行政处罚。

         2、边陲，蒂森电梯有限公司天津分公司主要负责人，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除安全生产事故隐患，履行安全生产管理职责不力，建议由河西区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其依法处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚，即118834.26元人民币罚款。

        3、张×、韩×未及时发现并制止死者×××违规作业的不安全行为，建议调离本岗位。

      （二）建议给予处分的责任人

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      （三）对相关责任单位和人员给予处理的其他建议******

        4、天津市河西区市场监管局对蒂森电梯有限公司天津分公司安全生产主体责任措施落实监管不到位,督促企业按照国家标准开展风险防控工作不到位。建议天津市河西区市场监管局党委立即召开专题民主生活会，吸取事故教训，加强监督管理。

        五、事故防范措施建议

        1、蒂森电梯有限公司天津分公司。一是明确员工特种作业所遵守的工作规范，保障作业安全。采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。二是严格按照法律法规、国家规范对作业时各项维护工作进行风险评价。三是对员工进行系统性、有针对性的岗位安全生产教育和培训，避免安全生产教育和培训考核流于形式，确保员工掌握本岗位安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、杜绝违章作业的发生。

       以上内容主要就是蒂森电梯天津7.25死亡事件的主要事情经过，事情发生后，李晶煜第一时间压制住了媒体的声音，第一时间堵住了死者家属的嘴，第一时间与死者家属签订保密协议，第一时间通过斡旋关系减轻自身责任。按照官方事故报告的结论，蒂森电梯天津分公司的法人边陲承担事故责任，但是，所有蒂森公司的知情人都知道，边陲就是一个替罪羊，只要有李晶煜在，蒂森北区的分总就是一个摆设，因为真正说了算的人是李晶煜，蒂森电梯天津7.25维保工死亡事件发生后，李晶煜几乎常驻天津市，长袖善舞，电话遥控指挥边陲的每一步行动，包括疏通相关部门，减轻对蒂森电梯公司的法律追责，也就是减轻对李晶煜自身的法律责任，李晶煜使尽浑身解数，到处托人找关系，最终以和死者家属达成和解后不再追究为理由，象征性的缴纳了些罚款，俗话说：民不举官不究，李晶煜事后不仅没有反思自身的管理问题，反而向上级请功邀赏，以此显示自己摆平危机的能力，随着时间的推移，人们逐渐的淡忘了这起悲剧的始末和责任人，更多的人选择了沉默，选择了忍受，选择了让死者承担主要责任，请问，作为一个年仅22岁的年轻人来到李晶煜负责的蒂森北区工作，他何错之有？难道非要让他搭上性命不成？李晶煜作为北区的负责人，整天就知道拉帮结派的搞内斗，把蒂森一线具有丰富技术经验的老员工辞退，让一个22岁刚签合同不到一个月的年轻人承担高风险的扶梯维修，李晶煜不能给员工提供一个安全的工作环境，而且随时都有丧命的可能，这既不符合常理，也不符合国家的法律法规，但是，几乎所有遭到非法侵权的员工都选择了忍气吞声，因为所有试图说出真相的人都被李晶煜的黑手掩盖并无情的打压下去，蒂森电梯的北区正在被黑暗笼罩着。

       著名作家阎连科说:最大的黑暗，是人们对黑暗的适应；最可怕的黑暗，是人们在黑暗中对光明的冷漠和淡忘，而真正幽深、无边的黑暗，是所有的人，都看到了黑暗，却都说明亮而温暖。