武汉决战的断后队

         暂停呼吸机、切开气管前壁、将气管插管退到气管切开口上方、气切套管置入气管、连接呼吸机并开机。武汉同济医院气管切开应急小分队医生们在1分钟内必须完成这些艰难而高风险的操作。

　　气管切开手术是帮助新冠肺炎危重症患者脱离有创呼吸机支持的最后一张王牌。手术过程中，为防止病毒飞沫和气溶胶的污染，医生必须暂停病人的呼吸机，而新冠肺炎危重症患者体质差，无法耐受长时间缺氧，这就意味着能给气切队员的时间是以秒来计算的。

　　“为了应对重症新冠肺炎患者插管时间过长的气管切开需求，在同济医院中法新城院区战时医务处成立了最后一个20人组成的断后队伍——气管切开应急小分队。”同济医院耳鼻咽喉科主任陆翔介绍，“至今已经为9名危重症患者进行床边气管切开手术，其中3位患者顺利脱机。”

　　只要有希望，就要搏一搏

　　缺氧是新冠肺炎患者病亡的主要原因之一，如果说气管插管是为呼吸衰竭患者博一线生机，气管切开就是为长期插管的危重症患者脱离呼吸机争取最后的希望。

　　55岁的刘大姐(化名)，新冠肺炎危重症患者，在同济医院中法新城院区C9西病区ICU住院。2月5日，因为呼吸衰竭，医生给刘大姐气管插管上了呼吸机，20多天艰难过去了，刘大姐的病情没有明显好转，甚至还出现了一次心跳骤停。

　　“气管插管管子较长，患者呼吸道分泌物多且粘稠，时间长了形成痰痂容易堵塞管道，呼吸机给的气过不去，患者呼吸就不通畅。像刘大姐这样气管插管超过2周以上的患者，下呼吸道的分泌物不容易清除，还会加重肺部感染。”气切小分队队员张心浩副主任医师说，“气管切开后方便气道管理，吸出下呼吸道的痰液，改善肺部气体交换状况，有助于恢复肺功能，为患者脱离呼吸机支持，自主呼吸争取机会。”

　　经过与负责ICU的北京协和医院团队会诊，3月2日，张心浩与同事龙小博为刘大姐实施了气管切开手术。

　　气管切开手术在平时并不困难，但疫情中，每次手术都是生死考验。患者气管被切开的一瞬间，会有大量分泌物气溶胶喷出，有极高传染性的病毒气溶胶甚至会溅到医生的面罩上。

　　穿好防护服，戴好护目镜，套好沉甸甸的正压头罩，张心浩和龙小博来到刘大姐的床边，这些笨重的装备是安全的保障，但也是增加操作难度的障碍，他们需要克服三层手套对触觉的削减，头套内升腾的水蒸气对视野的阻碍。

　　局麻，切开皮肤，暴露气管前壁，气管切开，气管套管顺利的置入气管，气道里的分泌物也没有外溅。两人配合娴熟默契，整个操作迅速精准、干脆利落。看着刘大姐血氧饱和度攀升至90%以上，生命体征平稳，所有人都松了一口气。

　　术后第4天，医生们查房时欣喜的发现刘大姐在听到声音后睁开了眼睛。目前，刘大姐已经脱离呼吸机的支持，转到普通病房。

　　如何打好最后一张牌

　　新冠肺炎危重症患者中，有许多是合并心脑血管基础疾病的老年人。脑梗的患者处于不清醒的状态下，无法自己排痰，使用呼吸机时间长了，下呼吸道分泌物潴留会导致呼吸衰竭。

　　同时，长期的经口腔气管插管，患者很痛苦。

　　有异物持续通过声门放入气管内，类似于喝水呛到的感觉，通常不易耐受，需要持续用镇静药。口腔内有气管插管，患者无法正常吃东西，也不好进行清洁，容易积攒细菌，出现舌、唇等部位溃烂、感染。

　　“就像天平的两端，如何使病人获得最好救治同时将风险降到最低，都是医生们需要权衡的。对于气管插过超过两周或者脑梗的患者，一般需要尽早实施气管切开手术。但做手术就会有创口，什么时间手术最合适，危重症患者能否耐受。”气管切开手术应急小分队负责人陆翔说。

　　刘大姐做气管切开手术的当天，ICU里另外两位危险重症患者也接受了气管切开手术。一位是70岁的老爷爷，另一位是65岁的女性患者，除了感染新冠肺炎外，他们都合并有脑梗，手术后患者下呼吸道排痰困难问题明显改善。

　　“今天的手术很成功，几位患者都是主要矛盾转化为次要矛盾以后的气切。”

　　“两位患者由新冠肺炎渡过危机以后，原有疾病致使一时不能拔气管插管而做气管切开术。”

　　“第三例是新冠肺炎插管日久必须手术，延缓了患者生命，证明所谓自限性疾病也需要强化治疗。”

　　为了提高气管切开手术成功率，减少并发症，在气切小分队的微信群里，每天队员们都将遇到的问题和体会进行讨论。从止血方法、伤口缝合，患者咳嗽次数，到患者适应症、手术方式都认真总结经验。

　　“上周三，我们队员给一位69岁的老爷爷做了气管切开手术，希望这是最后一例需要手术的患者，大家都要好起来！”张心浩说。